Acid hialuronic încrucișat pentru gestionarea durerii pelvine neuropatice

27/01/2019

 

 

Endometrioza, prezența țesutului endometrial în afara uterului, este o afecțiune frecventă legată de estrogen, care afectează aproximativ 176 de milioane de femei din lume sau 1 din 10 femei cu vîrsta între 15 și 49,1. Conform unui studiu, între 30-50% dintre femeile diagnosticate cu endometrioză, suferă de infertilitate și de dureri multiple, precum: dismenoree (dureri menstruale), dispareunie (dureri la contactul sexual datorita unui nivel scazut de estrogen si a unei lubrifieri insuficiente), dureri intestinale, disurie (urinare dificilă din cauza unui obstacol existent pe căile urinare ce are ca și rezultat o golire incompletă a vezicii urinare) și dureri de spate, pelvis, coapse.

Tratamentul durerii pelvine cauzate de endometrioză necesită terapie medicală și, uneori, chirurgicală. Modalitățile medicale sunt direcționate spre ameliorarea durerii prin diverse mecanisme, inclusiv suprimarea: inflamației, eliberării ciclice a hormonului ovarian, a estradiolului și a menstruației. Tratamentul chirurgical poate fi utilizat în cazul în care cel medicamentos a eșuat. Chirurgia poate consta dintr-o varietate de tehnici, cum ar fi: fulgurarea, excizia sau ablația implanturilor endometriomului, precum și rezecția nodulilor rectovaginieni, liza aderențelor și întreruperea căilor nervoase. Stadiile endometriozei sunt: Etapa 1-Minimă, Etapa 2-ușoară, Etapa 3-Moderată și Etapa 4-severă. Etapele depind de prezența, localizarea, amploarea și gravitatea implanturilor endometriale, endometriomelor și aderențelor.

Cazul detaliat în cele ce urmează prezintă o femeie cu dureri neuropatice cronice lombosacrale și pelvine datorită implanturilor de endometriom în stadiul 4 de endometrioză, în urma unor intervenții chirurgicale multiple care nu au îmbunătățit starea pacientei în ceea ce privește durerea resimțită. Ulterior, pacienta a fost apoi tratată cu succes cu acid hialuronic reticulat (CL-HA). Diagnosticul este susținut de constatările electromiografice (EMG) ale radiculopatiei lombosacrale pe mai multe niveluri 6-8 și de o prelucrare negativă a imaginilor. Utilizarea CL-HA pentru tratarea durerii neuropatice a fost inițial prezentată la reuniunea anuală a Academiei Americane de Medicină Durere din anul 2015. Această formă de tratament este desemnată drept Antinocicepția cu Matrice Neurală Cross-Linked sau XL-NMA. CL- HA este produsă din acid hialuronic reticulat chimic - o polizaharidă proteoglican liniară, anionică, compusă din unități repetate de acid glucuronic și N-acetilglucozamină.

Descrierea cazului

O femeie de 41 de ani ce prezentata dureri pelviene și dureri de spate persistente, agresive pe care ea susținea ca le are de 15 ani. Durerea radia în mod intermitent pe ambele extremități inferioare. Durerea s-a înrăutățit în ultimii șase ani și o descria ca fiind o durere localizată asupra trohanterului (o parte a femurului care leagă mușchii coapsei) drept anterior și posterior.

Durerea a început în cvadrantul inferior drept și a fost atribuită endometriozei în 2000. Pacienta a suferit șase operații de endometrioză, post-apendectomie, histerectomie completă, cu păstrarea ovarului stâng și lumpectomie pentru carcinomul de sân. Pacienta prezenta dispareunie din cauza durerii la penetrare. Nu a fost remarcată senzația de slăbiciune sau amorțeală, dar la durere severă, picioarele îi erau slăbite. I-au fost administrate injecții cu punct trigger și i s-a făcut denervare cu radiofrecvență, cu trei ani în urmă, dar fără nici un rezultat.

Regimul analgezic actual a inclus:

Hidromorfon IR

Oxycodonă IR

Methocarbamol

Simptomele raportate au evidențiat dureri asupra pelvisului anterior și posterior, radiind atât spre extremitățile inferioare, cât și spre cele anterioare și posterioare, chiar deasupra genunchilor. Pacienta a observat că durerea de pe partea stânga radia și pe dreapta. Ea a descris durerea ca fiind: dureroasă, ascuțită, strânsă, trasă și constantă. Scorul durerii a fost (cel mai mic - cel mai înalt): 3, până la 5, până la 10/10, agravat de șederea prelungită, în picioare, în șezut, la atingere, la stres, conducerea autovehicolului. Pacienta a recurs la "auto-determinare", medicație pentrue durere, odihnă, diferențe de temperatură rece/cald și întins într-o poziție fetală.

Șoldul drept și regiunea pelviană anterioară:

Dysesthesiile dureroase din această regiune au evoluat în jos și în lateral, anterior și median.

Regiunea sacrală dreaptă: Dysesteziile au evoluat orizontal peste fesă, până la pelvisul anterior.

Dysesteziile cele mai puternice s-au simțit în profunzime.

Evaluare initiala

Examinare: La examinarea abdomenului/pelvisului, a fost observata o sensibilitate difuză la nivelul hemi-abdomenului inferior și al pelvisului, chiar mai mare decât în partea stânga, cu palpare ușoară. Bolta vaginală a fost umedă. La presiunea digitală superioară și spre dreapta, a fost evocată durerea abdomino-pelvină pe partea dreaptă. La evaluarea coloanei vertebrale, sensibilitatea percuției a fost observată de la L2-3 la S3-4, cea mai mare la L5-S1. Manevra de încărcare anterioară și posterioară (ALM / PLM) au fost ambele pozitive la L5-S1. Cu toate acestea, PLM a fost mai severă, cu durere observată la coxofemoral dreapta și regiunea trohanter mai mare. Palparea peste formele sacrale și trohanter au evidențiat hiperalgezie și hiperpatie suplimentară, susținând prezența neuropatogenicității.

Revizuirea înregistrărilor: radiografia pe ambele șolduri făcută cu 3 ani în urmă, nu a fost concludentă. La CT-ul realizat cu doi ani în urmă, nu au fost observate umflături ale abdomenului / pelvisului sau altele asemenea.

Etiologie: Având în vedere istoricul pacientei, evaluarea fizică și înregistrările, au fost luate în considerare următoarele diagnostice:

Plexopatia lombosacrală legată de endometrioză, secundară implanturilor radiculare, cu sindromul durerii neuropatice secundare.

Leziune lombară ridicată, cu durere de șolduri / pelvis, cu radiculopatie secundară.

Interval volvulus mezenteric și / sau hernie internă, cu sindrom de durere viscerală secundară.

Procesul metastatic datorat cancerului de sân, având în vedere antecedentele, lumpectomie.

Pentru a confirma cele enunțate mai sus, au fost realizate o serie de teste. Iar în baza rezultatelor s-a concluzionat:

Suspect: radiculoplexopatia lombosacrală legată de endometrioză, așa cum sugerează EMG plus sindromul durerii neuropatice secundare, cu durere în șolduri / pelvis

Nu s-a demonstrat existența volvulus mezenteric intermitent și / sau hernie internă

Nu sa constatat: proces metastatic.

Tratament

Pentru a localiza situsurile potențiale pentru neuromodulare, pacienta a fost programată pentru blocarea neuronală diferențială cu anestezic local (lidocaină 2%, netedă) la: ramurile nervului dorsal drept dorsal din T11, T12, L1, L2, L3, L5, S1, S2, S3, S4.

Consultați tehnica de injecție pas cu pas aici.

Cu excepția regiunii pelvine anterioare, pacienta a raportat o ameliorare a simptomelor și a început injecțiile periodice în puncte. Pacienta a relatat că aceste injecții, au ameliorat simptomele pentru o perioadă de 7 zile, în combinație cu opioidele și au îmbunătățit în mod substanțial capacitatea sa de a-și desfășura activitățile zilnice, precum îngrijirea copiilor și a familiei, inclusiv pentru îngrijirea mamei sale care urma un tratament pentru cancerul la sân. Reducerea durerii s-a simțit semnificativ.

La aproximativ 20 de luni de la primul tratament injectabil, pacienta a revenit pentru un nou tratament și i s-au administrat aceleași injecții doar cu o concentrație mai mică. Nu s-au observat reacții adverse. Rezultatele au fost remarcabile: pacienta nu a simțit dureri în zona sacrală pentru o perioadă de 3-4 de la administrarea injecțiilor, 4 luni pe partea lombară, 6,5 luni pentru regiunea trochanter.

Din acel moment, frecvența sesiunilor de injectare a scăzut de la trei la patru ori pe lună la o dată la cinci până la șase luni. Nu au existat reacții adverse, iar pacienta continuă cu acest regim până în ziua de astăzi.

 

Comentariul pacientului

Am fost oficial diagnosticată cu endometrioză severă la vârsta de 26 de ani. Deși, sunt foarte sigură că a început cu ani în urmă când eram încă adolescentă. Menstrele mele, au fost mereu dureroase și am lipsit de fiecare dată de la școală sau de la lucru cel puțin o zi sau două pe lună, din acest motiv. Am început să iau pilule contraceptive pe când aveam 18 ani și care părea să suprime progresia bolii sau cel puțin simptomele acesteia. După ce am avut primul copil, când ciclul meu a fost reluat, durerea s-a întors. Doctorul meu mi-a făcut o serie de investigații precum ecografii, RMN-uri și radiografii încercând să găsească cauza. Astfel, a decis să facă o laparoscopie exploratorie și atunci a descoperit că aveam endometrioză severă.

În următorii 15 ani, am avut încă cinci intervenții chirurgicale abdominale. Ovarianul meu drept a fost înlăturat, uterul, apendicele meu, împreună cu tuburile și colul uterin pentru că au fost profund afectate. Endometrioza a continuat să se răspândească și să deterioreze mai mulți nervi din zona pelviană. Leziunile nervoase au provocat dureri severe în șoldul drept, în spate și în zona pelviană.

Durerea s-a agravat treptat, crescând de la câteva zile pe lună la dureri zilnice. Am urmat numeroase tratamente medicamentoase. Am consultat medici specializați pe managementul durerii, am luat pilule contraceptive, dar cel mai rău a fost un medicament care mi-a oprit funcția ovariană și m-a pus în menopauză medicală. Am folosit atâtea remedii de durere până când stomacul meu nu mai putea să se descurce cu ele.

Durerea a fost atât de intensă încât, în cele mai multe zile, am fost nevoită să rămân acasă. Nu am putut să am grijă de casa mea sau de copiii mei. De asemenea, nu am putut face sex deoarece era prea dureros. Atunci când intervenția chirurgicală nu a mai fost o opțiune, am început să caut pe cineva care să mă ajute să mă descurc cu durerea. În acest moment din viața mea, calitatea vieții mele era oribilă. Un prieten mi l-a recomandat pe dr. Campa. Mi-am făcut o programare, ne-am întâlnit și am planificat un tratament cu injecții. Mi-a dat injecții în șoldul drept, în spate și în zona pelviană.

Foarte curând, am început să simt îmbunătățiri. Injecțiile reduc scorul meu de durere de la 9 sau 10 până la 2 sau 3. Singurul dezavantaj a fost că durerea trecea pentru o perioadă scurtă de timp, ier pe urma reapărea. În timp, am reușit să mă stabilizez și să-mi reiau activitățile casnice. Injecțiile le făceam o dată pe săptămână. Primele trei - patru zile erau minunate, dar pe urmă durerea revenea. Cu toate acestea, în zilele în care tratamentul funcționa bine, puteam sa-mi exercit activitățile gospodărești și să am relații sexuale normale.

Când Dr. Campa a început să-mi administreze injecțiile încrucișate, durerea înceta în timp de 24 de ore și dura luni de zile și nu zile. Scorurile de durere au fost de la 9 sau 10 până la 1 sau 2. Administrarea de injecții se făcea la fiecare 6 luni, comparativ cu administrarea săptămânală. Ameliorarea durerii pe termen lung a fost o binecuvântare absolută.

 

Surse:

Studiu de caz: Durerea pelviană neuropatică provocată de endometrioză

Provocări în răspunsul la Vulvodynia

MSK Durere și insomnie la femeia post-menopauză

Comentariile privind starea durerii la femei, cu: ACOG Katherine W. McHugh, MD, Societatea pentru Femeile, cercetare Amy M. Miller, PhD, si Johns Hopkins Medicina lui Tina L. Doshi, MD.

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/cross-linked-hyaluronic-acid-management-neuropathic-pelvic-pain?page=0,2

 

Site creat în WebWave